FICHA DE INSCRIÇÃO PARA MEMBRO DO CONSELHO DELIBERATIVO DO INSTITUTO CULTURAL SÃO LOURENÇO

Representante do Segmento: ............................................................................................  
Nome:.................................................................................................................................
Data de Nascimento:................................ Local:................................................................
Nacionalidade:............................................................ Sexo:..............................................
Estado Civil:................................................................. RG:...............................................
CPF:........................................................... Titulo de Eleitor:..............................................
Endereço: Rua:.......................................................................................... Nº.................... 
Complemento:................................................... Bairro:...................................................... Telefone Fixo:....................................................... Celular:................................................
E-mail:.................................................................................................................................

Anexar cópia dos seguintes documentos:
(    ) Requerimento
(    ) RG
(    ) CPF
(    ) Título de Eleitor
(    ) Comprovante da última votação (07/10/2012)

São Lourenço do Oeste - SC, ____de _____________de 2013.

Assinatura do Candidato:....................................................

Data do recebimento:............./............................/2013.

Assinatura do Resp. pelo recebimento:..............................................................
       Nome do Resp. pelo recebimento:..............................................................